Modelo de anamnese para terapia ocupacional (padrão CREFITO)

A anamnese é o ponto de partida de todo acompanhamento em terapia ocupacional. É nela que você reúne a história do paciente, entende o contexto de vida e define a linha de base que vai orientar o plano terapêutico. Quando bem estruturada, ela economiza horas no futuro — porque você não precisa reconstruir informação a cada relatório.

Este guia mostra a estrutura que segue o padrão do CREFITO e como aplicá-la sem transformar cada paciente novo num documento em branco.

O que a anamnese de T.O. precisa conter

Uma anamnese completa cobre, no mínimo, os seguintes blocos:

• Identificação: nome, data de nascimento, diagnóstico, CID, escola ou ocupação, e profissionais que acompanham o caso.
• Queixa principal e demanda: o motivo do encaminhamento, nas palavras de quem trouxe o paciente.
• História clínica: gestação, parto, intercorrências, marcos do desenvolvimento, cirurgias e medicações em uso.
• Hábitos e rotina: sono, alimentação, autocuidado, brincar, uso de telas e a dinâmica do dia a dia.
• Desenvolvimento: motor (fino e global), sensorial, cognitivo, linguagem e socioemocional.
• Antecedentes familiares: condições relevantes na família e a estrutura de apoio.
• Avaliação inicial: observações da primeira sessão, instrumentos aplicados e hipóteses.

A estrutura recomendada

O segredo de uma boa anamnese não é o tamanho — é a consistência. Quando todos os pacientes seguem a mesma estrutura, fica simples comparar evolução ao longo do tempo, retomar um caso depois de meses e montar relatórios sem garimpar informação espalhada.

Organize sempre na mesma ordem: identificação → queixa → história → desenvolvimento → avaliação inicial. Use campos objetivos onde der (datas, marcos, CID) e texto livre só onde a narrativa importa.

O erro mais comum

O maior desperdício de tempo da terapia ocupacional começa aqui: refazer a anamnese do zero a cada paciente novo. Um Word em branco, copiar da última, ajustar, mandar imprimir. Multiplique por cada caso e são horas por mês só formatando documento.

A saída é ter um modelo estruturado que já vem com os campos certos, no padrão CREFITO, pronto para preencher e exportar em PDF.

Modelo pronto para usar

No Lumiris, a anamnese já vem estruturada no padrão CREFITO — identificação, história clínica, hábitos, desenvolvimento, antecedentes familiares e avaliação inicial, tudo em um lugar e exportável em PDF. Você preenche uma vez, vincula ao paciente e nunca mais começa de uma página em branco.

É a diferença entre documentar como parte do cuidado e perder o fim do dia formatando arquivo.